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※希望学科	１級整備士 ２級整備士 ３級整備士
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※生年月日	西暦   1990以前 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 年　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
※性別	男性　　　　　女性
※住所	郵便番号：（半角数字 XXX-XXXX） 住所　　：（全角） アパート・マンション名：（全角）
※電話番号	（半角数字 XXX-XXXX-XXXX）
※メールアドレス	（半角）
※学校名（在籍校・卒業校）	（全角）
※学年	1年生 2年生 3年生 4年生 既卒 中退
その他　連絡事項