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■4輪体験実習・2輪(ハーレー)体験実習 申込
赤文字の項目は必ず御記入ください。
希望日
体験実習H20年 6月28日
体験実習H20年 7月25日
体験実習H20年 8月11日
希望車種
4輪
2輪(ハーレー)
氏名
ふりがな
生年月日
(例1976年10月16日)
郵便番号
〒
住所
電話番号
メールアドレス
学校名(中学・高校)
卒業年
平成16年卒業
平成17年卒業
平成18年卒業
平成19年卒業
平成20年卒業
平成21年卒予定
平成22年卒予定
平成23年卒予定
その他
無料送迎車
利用する
利用しない
利用しない場合来校手段
自家用車
バイク
その他
同伴者がいる場合
関係
友人
家族
その他
同伴者数
名
同伴者が友人の場合
友人の学校名
学年
1年生
2年生
3年生
その他
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